제3보험의 이론과 실무(2025)
ISBN 979-11-89246-35-8
머리말
본 교재는 그동안 오랜 실무 및 신체 손해사정사 1, 2차 시험 출제 및 채점위원의 경험을 바탕으로 제3보험을 처음 접하는 수험생들도 체계적이고 효율적으로 학습할 수 있도록 하는데 목적을 두고 아래와 같이 집필하였습니다.
1. 제3보험 교재는 <제1권 기본서>와 <제2권 기출문제 해설서>로 분리하여 편리하게 이용할 수 있도록 하였습니다.
2. 본 기본서를 공부할 때 항상 기출문제 해설서를 보면서 출제경향에 대한 감각을 잃지 않고 공부할 수 있도록 각 장별 순서를 동일하게 하였습니다.
3. 기본서에도 기출문제에 해당하는 경우에는 출제년도와 횟수를 표시해 두었습니다. 다만 약관이 변경된 경우나 본문에 정확한 내용이 없는 경우에는 가장 유사한 본문의 내용에 출제년도를 표시하였으며, 보험금산출 문제의 경우에는 표시가 불가하여 생략하였습니다.
4. <제2권 기출문제 해설서>에는 각 장별로 출제경향분석 및 공부방법 그리고 수험생들이 자주 틀리는 유형과 궁금해 하는 시험후기들을
따라서 본 교재를 아래와 같이 잘 활용하여 누구든지 제3보험을 짧은 시간내 쉽게 정리하여 최대의 학습효과를 거두시길 바랍니다.
첫째, 우선 목차를 보면서 제3보험의 전체내용을 파악하세요.
본 교재는 전체가 8장으로 구성되어 있으며, 제1장 총론에서는 제3보험의 기초이론을 제 2장에서는 가장 중요한 제3보험 표준약관 해설을 질병, 상해 보험과 실손의료보험으로 나누어 각 조항 별로 정리하였습니다. 그리고 제3장에서는 장해분류표를 제4∼제6장까지는 상해, 질병, 간병보험을, 제7장에서는 제3보험의 손해사정 및 보험범죄에 대해서, 마지막으로 제8장에서는 부록으로 최근 3년간 기출문제를 수록하여 제3보험을 처음 접하는 수험생들도 목차를 보면 전체를 쉽고 일목요연하게 파악할 수 있도록 하였습니다.
둘째, 다른 교재와는 달리 본 교재에는 질병·상해보험 및 실손의료보험 표준약관 원본을 수록해 놓았으니 반드시 표준약관 각 조항별 약관해설을 읽고 철저히 학습하여 기초이론을 튼튼히 하길 바랍니다.
셋째, 선택과 집중입니다. 본 교재에서는 현재까지의 기출문제를 모두 표시해 두었으므로 출제 빈도가 높고 제3보험에서 가장 중요한 표준약관, 실손의료보험, 장해분류표는 철저히 이해하고 집중 학습하도록 합니다.
넷째, 약관에는 약관원문 및 약관해설에 필요시 핵심정리, 심화학습, 손해사정실무 코너를 추가 하였습니다. 이중 수험생들이 꼭 학습하고 넘어가야 할 핵심정리를 제외하고는 선택적으로 학습하고 넘어가도 됩니다. 사각형입니다.
다섯째, 본 교재를 공부할 때에는 중요한 사항부터 우선적으로 암기하고 나머지는 어느 정도 실력이 늘어나면 점차 그 범위를 확대하면서 학습하기를 바랍니다. 특히 짧은 시간내에 많은 양을 공부해야 하는 수험생들에게는 수험 전략이 중요하므로 출제빈도가 낮고 작은 것에 얽매여 시간과 노력을 낭비하지 말고 반드시 각 장별 출제빈도와 예상문제들을 보고 출제경향에 따라 공부하길 권합니다.
끝으로 수험생에 따라 이 책의 내용이 다소 깊이가 있고 어렵다고 느끼는 부분도 있겠지만 오랜 출제위원과 학원 강의를 하면서 느낀 점은 보험에 대한 기본지식과 전체를 이해하는 역량이 부족하여 어이없는 실수로 낙방의 고배를 마시는 수험생들을 많이 보아왔습니다. 그래서 전체의 이해를 돕기 위해서나 다음 진도를 위해서 불가피하게 부연 설명한 내용이 있으니 이러한 점을 참고하여 교재를 효율적으로 활용하시기를 바랍니다.
학원 강의를 시작하면서 본 교재를 출간한 지가 어언 개정 11판을 인쇄하였습니다. 이제 새로운 마음으로 로이즈․가온에듀 학원으로 자리를 옮겨 다시 출발하면서 이제까지 미진한 부분을 보완하고 올해 새롭게 개정된 약관을 반영하여 더욱 탄탄한 교재로 거듭남을 자부합니다. 본 교재를 통해서 수험생 여러분들 모두 합격의 영광을 누리시기를 진심으로 기원합니다.
그리고 이 책이 나오기까지 곁에서 끝없는 사랑과 용기를 북돋아 주고 오늘의 나를 있게 해 준 사랑하는 아내와 착한 딸 현진이에게도 무한한 고마움과 감사를 보냅니다. 또한 이제까지 많은 도움을 준 ABL생명보험에 유헌석 부장과 보험심사부 후배들에게도 항상 감사를 전합니다.
2021년 10월 1일
저자 배원식
CHAPTER 01 총론
제1절 보험의 역사
1. 보험의 효시…2 / 2. 우리나라 보험의 역사…2
제2절 보험의 개념
1. 보험의 정의…3 / 2. 보험과 구별되는 개념…3
제3절 보험의 분류
1. 법률상 분류…4 / 2. 실무상 분류…5
제4절 제3보험의 개요
1. 의의…7 / 2. 제3보험업의 보험종목…7 / 3. 제3보험의 법률상 지위…8 / 4. 제3보험의 특징…8 / 5. 제3보험의 급부형태 및 상품…10
제5절 제3보험의 운영
1. 보험사업의 겸영제한…10 / 2. 제3보험업의 겸영…11
CHAPTER 02 제3보험의 보험약관
제1절 보험약관의 체계와 구성
1. 보험약관…14 / 2. 제3보험의 표준약관…16 / 3. 제3보험의 제도성 특별약관…16
제2절 질병·상해보험 표준약관
제1관 목적 및 용어의 정의
제1조 목적…24
제2조 용어의 정의…24
제2관 보험금의 지급
제3조 보험금의 지급사유…25
제4조 보험금 지급에 관한 세부규정…26
∙심화학습Ⅰ❱실종선고 / 인정사망…30
제5조 보험금을 지급하지 않는 사유…33
제6조 보험금 지급사유의 통지…38
제7조 보험금의 청구…39
제8조 보험금의 지급절차…39
∙핵심정리Ⅰ❱표준약관상 보험금 지급기일…42
제9조 만기환급금의 지급…42
제10조 보험금 받는 방법의 변경…44
제11조 주소변경통지…44
제12조 보험수익자의 지정…45
∙핵심정리Ⅱ❱사망보험금의 수익자가 법정상속인인 경우 / 태아의 권리능력 / 동시사망자의 상속순위 / 대습상속…47
∙손해사정실무Ⅰ❱법정대리인 제도 / 사망보험금 청구권이 민법상 상속재산 또는 고유재산인가의 판단…52
제13조 대표자의 지정…54
제3관 계약자의 계약전 알릴의무 등
제14조 계약 전 알릴 의무…54
∙핵심정리Ⅲ❱보험청약서상 계약 전 알릴의무사항/고지유형별 특성비교 56
제15조 상해보험계약 후 알릴 의무…61
∙핵심정리Ⅳ❱상법 및 표준약관상 위험변경·증가 통지의무 비교 / 생명보험과 제3보험(상해보험)의 위험등급…64
제16조 알릴 의무 위반의 효과…65
∙핵심정리Ⅴ❱고지의무위반과 계약해지처리 / 고지유형별 특성 비교…69
∙손해사정실무Ⅱ❱생명보험표준약관상 보장제한 규정과 계약해지…70
제17조 사기에 의한 계약…71
제4관 보험계약의 성립과 유지
제18조 보험계약의 성립…73
∙심화학습Ⅱ❱보험계약의 성립과 효력발생 및 책임발생 요건…75
제19조 청약의 철회…75
∙핵심정리Ⅴ❱기간(期間)과 기일(期日)…78
제20조 약관교부 및 설명의무 등…79
∙심화학습Ⅲ❱약관교부 설명의무 위반과 보험약관의 효력…82
제21조 계약의 무효…82
∙심화학습Ⅳ❱심신상실과 심신박약의 판정 / 권리능력과 행위능력, 의사능력(판단능력) /무효, 취소, 해지, 해제의 차이점 / 면책기간, 제척기간…86
∙손해사정실무Ⅲ❱단체보험에서 피보험자 사망시 수익자…88
제22조 계약내용의 변경…89
제23조 보험나이 등…91
제24조 계약의 소멸…92
제5관 보험료의 납입
제25조 제1회 보험료 및 회사의 보장개시…93
∙심화학습Ⅴ❱직업 및 직종고지의무 위반 계약의 승낙 전 사고…97
제26조 제2회 이후의 보험료의 납입…98
제27조 보험료의 자동대출 납입…99
제28조 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지…100
∙손해사정실무Ⅳ❱실효약관과 해지예고부 최고약관의 효력 / 납입최고제도의 실무…103
제29조 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)…104
제30조 강제집행등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)…106
제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등
제31조 계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회…107
제31조의2 위법계약의 해지…108
제32조 중대사유로 인한 해지…109
제33조 회사의 파산선고와 해지…111
제34조 해약환급금…111
제35조 보험계약 대출…113
제36조 배당금의 지급…113
제7관 분쟁의 조정 등
제37조 분쟁의 조정…114
제38조 관할법원…115
제39조 소멸시효…115
제40조 약관의 해석…118
제41조 설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력…120
제42조 회사의 손해배상책임…122
제43조 개인정보 보호…124
제44조 준거법…125
제45조 예금보험에 의한 지급보장…125
∙핵심정리Ⅶ❱질병·상해보험 표준약관상 기일과 기한…126
제3절 실손의료보험 표준약관
1. 개요…128 / 2. 표준약관 해설…138
【기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)】
제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 보장종목…139 /
제2조 용어정의…140
제2관 회사가 보상하는 사항
제3조 보장종목별 보상내용…144
제3관 회사가 보상하지 않는 사항
제4조 보상하지 않는 사항…150
제4조의2 특별약관에서 보상하는 사항…152
제4관 기타 일반 표준약관 조항
제5조 보험가입금액 한도 등…153
제5조의2 보험가입금액 한도 등에 대한 설명의무…154
제8조 보험금의 지급절차…155
제23조 재가입…156
제30조 보험료의 계산…157
제37조 다수보험의 처리…158
제38조 연대책임…160
【실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비)】
제1조 보장종목…161
제2조 용어정의…162
제3조 보장종목별 보상내용…163
제3관 회사가 보상하지 않는 사항
제4조 보상하지 않는 사항…173
제5조 보험가입금액 한도 등…179
제6조 보험료의 계산…180
제7조 비급여 진료비용 공개제도 등의 안내…182
제9조 준용규정…182
제4절 해외여행 실손의료보험 표준약관
【기본형 해외여행 실손의료보험】
제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 보장종목…184
제2관 회사가 보상하는 사항
제3조 보장종목별 보상내용…185
제3관 회사가 보상하지 않는 사항
제4조 보상하지 않는 사항…187
【해외여행 실손의료보험 특별약관】
제1조 보장종목…187
제5절 노후실손의료보험
1. 보통약관…188
제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 담보종목…188
제2관 회사가 보상하는 사항
제3조 담보종목별 보장내용…189
2. 요양병원 실손의료비보장 특약…191
제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 담보종목…191
제2관 회사가 보상하는 사항
제3조 보장내용…192
3. 상급병실료 차액보장 특약…193
제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 담보종목…193
제2관 회사가 보상하는 사항
제3조 보장내용…193
제6절 유병력자 실손의료보험
1. 보장종목…197 / 2. 보장범위 및 보상한도…197 / 3. 유병력자 실손의료보험 중요 특징…198 / 4. 일반, 노후, 유병력자 실손의료보험 상품구조 비교…199 / 5. 일반, 노후, 유병력자 실손의료보험 가입심사 요건 비교…200
CHAPTER 03 장해분류표
제1절 개요
1. 의의…202 / 2. 장해분류표의 개정…202 / 3. 장해분류표 변천과정…202
∙심화학습Ⅰ❱우리나라의 장해평가제도…203
제2절 장해분류표 총칙
1. 장해의 정의…204 / 2. 신체부위…204 / 3. 기타 205
∙핵심정리Ⅰ❱제3보험의 장해판정 기준…207
∙손해사정실무Ⅰ❱고도의 장해로 진단시 계약소멸 관련 약관규정 개정…210
제3절 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해…211 / 2. 귀의 장해…214 / 3. 코의 장해…217 / 4. 씹어먹거나 말하는 장해…218 / 5. 외모의 추상(추한 모습)장해…221 / 6. 척추(등뼈)의 장해…223 / 7. 체간골의 장해…227 / 8. 팔의 장해…230 / 9. 다리의 장해…233 / 10. 손가락의 장해…236 / 11. 발가락의 장해…239 / 12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해…242 / 13. 신경계·정신행동 장해…244
CHAPTER 04 상해보험
제1절 상해보험의 개요
1. 의의…252 / 2. 상해보험의 역사…252 / 3. 상해보험의 보험상품…253 / 4. 상해보험의 보험금의 종류…253
제2절 상해보험의 보험사고
1. 상해사고의 요건…255 / 2. 표준약관상 보장하는 상해사고…257
∙손해사정실무Ⅰ❱상해보험과 인과관계 / 생명보험의 재해와 손해보험의 상해의 담보방식 비교…259
제3절 상해보험의 주요 특별약관
1. 상해관련 특별약관…262
∙심화학습Ⅰ❱교통상해보험에서 용어의 정의 / 운행에 관한 학설 / 생명보험과 손해보험의 교통재해(상해) 보험의 차이점 / 교통상해(재해) 관련 분쟁조정사례 및 판례…266
2. 상해입원 특별약관…272
3. 자동차사고 비용손해관련 특별약관…274
∙심화학습Ⅱ❱운전자보험…278
4. 여행보험약관…278
CHAPTER 05 질병보험
제1절 질병보험의 개요
1. 의의…286 / 2. 질병보험의 역사…286 / 3. 질병보험의 보험상품…286 / 4. 질병보험의 보험금의 종류…287
제2절 질병보험에서 보험금을 지급하지 않는 사유
1. 생명보험의 질병보험…288 / 2. 손해보험의 질병보험…288
제3절 한국표준질병사인분류
1. 의의…289 / 2. 연혁…289 / 3. 분류기준…289 / 4. 분류체계의 구성 및 구조…90 / 5. KCD 주요 변경 내용…291 / 6. 종양의 형태학적 분류와 행동양식…292
제4절 질병보험의 주요 보험상품
1. 주요 성인병 진단비 특약…293 / 2. 질병수술특약…294 / 3. 질병입원특약…296
4. 암보험…298
∙손해사정실무Ⅰ❱대장점막내암 / KCD변경에 따른 암 진단보험금 지급여부 / 암 입원인정 관련 판례 및 분쟁사례…310
5. CI보험…312 / 6. 질병보험의 특별약관…321
CHAPTER 06 간병보험
제1절 간병보험의 개요
1. 의의…324 / 2. 간병보험의 역사…324
제2절 간병보험의 보험상품
1. 공적 장기간병보험…325 / 2. 민영 장기간병보험…325
CHAPTER 07 제3보험의 손해사정 및 보험 범죄
제1절 제3보험의 손해사정
1. 개요…336 / 2. 손해사정 관련 규정…336 / 3. 손해사정 실무 프로세스…337 / 4. 유형별 손해사정 기법…338
제2절 제3보험의 보험범죄
1. 보험범죄의 정의…342 / 2. 보험사기의 구분…342 / 3. 보험사기 지표…342 / 4. 보험범죄의 특성…343 / 5. 보험범죄의 유형…344 / 6. 보험범죄의 문제점…344 / 7. 보험범죄 방지대책…345
부록 최근 3년간 년도별 기출문제
제45회 2022년 기출문제…348
제46회 2023년 기출문제…355
제47회 2024년 기출문제…362
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